Dear Rain

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Seringkali wanita hamil mengalami abortus. abortus imminens merupakan pengeluaran darah pervaginam pada usia kehamilan < 20 minggu, gejala yang dianggap sepele serta memiliki manifestasi klinis berupa nyeri perut atau tidak nyeri sama sekali membuat wanita terkadang tidak terlalu mengganggap itu adalah hal yang serius. penyuluhan seta pendidikan tentang kelainan lamanya kehamilan yang merujuk pada abortus ini juga masih sangat minim.

Penanganan abortus imminens ini pada umumnya adalah secara empiris. Abortus imminens sering terjadi dan merupakan beban emosional yang serius, meningkatkan risiko keguguran, kelahiran prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah, kematian perinatal, perdarahan antepartum, dan ketuban pecah dini, namun tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat.

Oleh karena itu penulis tertarik untuk mengangkat masalah ini dengan tujuan agar penatalaksanaan terhadap abortus imminens dapat terlaksana dengan semestinya.

B. RUMUSAN MASALAH

Dalam makalah ini, materi yang akan dibahas mempunyai batasan batasan tertentu, didantaranya :

a. Apa itu Definisi Abortus imminens ?

b. Penyebab Abortus imminens ?

c. Patologi Abortus imminens ?

d. Tanda dan gejala Abortus imminens ?

e. Diagnosis Abortus imminens ?

f. Komplikasi abortus Abortus imminens ?

g. Pemeriksaan penunjang Abortus imminens ?

h. Pencegahan Abortus imminens ?

i. Penatalaksanaan aktif pada abortus imminens ?

j. Prognosis Abortus imminens ?

C. TUJUAN

Tujuan umum :

Agar mahasiswa mampu melakukan penatalaksanaan pada abortus imminens sesuai dengan indikasi dan kondisi ibu

Tujuan khusus:

a. Diharapkan mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data subjektif dan data objektif

b. Diharapkan mahasiswa mampu menegakkan diagnose pada abortus imminens

c. Diharapkan mahasiswa mampu merencanakan asuhan kebidanan pada abortus imminens

d. Diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan panatalaksanaan sesuai dengan indikasi abortus imminens

BAB I

TINJAUAN TEORI

PENDAHULUAN

Abortus imminens merupakan komplikasi kehamilan tersering dan menyebabkan beban emosional serius, terjadi satu dari lima kasus dan meningkatkan risiko keguguran, kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah (BBLR), kematian perinatal, perdarahan antepartum, dan ketuban pecah dini (KPD) namun tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena terjadi perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut sedikit atau tidak sama sekali, serviks tertutup, dan janin masih hidup. Meskipun dokter umum maupun spesialis kandungan sering melihat kondisi tersebut, penatalaksanaan abortus imminens pada umumnya secara empiris. Tinjauan pustaka ini membahas bukti-bukti upaya pencegahan,

DEFINISI

Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan vaginal pada setengah awal kehamilan.

Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viabel, dan serviks tertutup.

Abortus imminens adalah wanita yang mengandung bayi hidup dengan usia kehamilan kurang dari 24 minggu yang mengalami perdarahan vaginal dengan atau tanpa nyeri abdomen ketika kondisi serviks masih tertutup.

abortus imminens adalah terjadi perdarahan berccak yang menunjukkan ancaman bagi kelangsungan suatu kehamilan. dan dalam kondisi ini kehamilan mungkin berlanjut dan dipertahankan.

PENYEBAB

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain:

a. Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.

b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik.

c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen.

d. uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda dan kehamilan mola)

2. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.

3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis

4. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.

5. antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta marusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

6. perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkintraksi. misalnya sangat terkejut, obat obatan uterotonika, ketakutan, laparotomi, dll. dan juga karena trauma langsung terhadap fetus seperti selaput janin rusak karena instrument, benda dan obat obatan.

PATOLOGI

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan.

Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging.

Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008).

TANDA DAN GEJALA

Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang yang semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterus membesar sesuai usia kehamilan.

DIAGNOSIS

a. Tanda dan gejala abortus imminens

b. Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa

c. Tes kehamilan positif, dan

d. Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup.

KOMPLIKASI ABORTUS

Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, syok, dan gagal ginjal akut.

1. Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2. Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.

3. Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.

4. Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham, 2005).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Transvaginal Observasi Denyut Jantung Janin

Pemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missedabortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian. USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis. Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifi tas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%.1 Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%. Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus

dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk. Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk. Data prospektif menyebutkan, bahwa jika terdapat satu diantara tiga faktor risiko (bradikardia janin, perbedaan antara kantung kehamilan dengan panjang crown to rump, dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG lebih dari satu minggu) meningkatkan presentase kejadian keguguran dari 6% menjadi 84%. Penelitian prospektif pada umumnya menunjukkan presentase kejadian keguguran 3,4-5,5% jika perdarahan terjadi setelah jantung janin mulai beraktivitas, dan identifi kasi aktivitas jantung janin dengan USG di pelayanan kesehatan primer memberikan presentase berlanjutnya kehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%.

BIOKIMIA SERUM IBU

Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial

Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulang setelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion. Kadar hCG serum wanita hamil yang mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa nilai batas β hCG bebas 20 ng/ml dapat digunakan untuk membedakan antara normal (kontrol dan abortus imminens namun kehamilan berlanjut) dan abnormal (abortus imminens yang mengalami keguguran dan kehamilan tuba), dengan sensitifi tas angka prediksi positif 88,3% dan 82,6%. Rasio bioaktif serum imunoreaktif hCG, pada wanita yang mengalami abortus imminens namun kehamilannya berlanjut, lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang akhirnya mengalami keguguran. Namun penelitian hanya melibatkan 24 wanita dengan abortus imminens dan tidak memberikan data tentang aktivitas jantung janin.

Kadar hormon progesteron relatif stabil pada trimester pertama, sehingga pemeriksaan

tunggal dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel; kadar kurang dari 5 ng/mL menunjukkan prognosis kegagalan kehamilan dengan sensitivitas 60%, sedangkan nilai 20 mg/mL menunjukkan kehamilan yang viabel dengan sensitivitas 100%.1,8

PENCEGAHAN

1. Vitamin, diduga mengonsumsi vitamin sebelum atau selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran, namun dari 28 percobaan yang dilakukan ternyata hal tersebut tidak terbukti.

2. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatal care, merupakan intervensi lengkap pada wanita hamil yang bertujuan untuk mencegah atau mengidentifi kasi dan mengobati kondisi yang mengancam kesehatan fetus/bayi baru lahir dan/atau ibu, dan membantu wanita dalam menghadapi kehamilan dan kelahiran sebagai pengalaman yang menyenangkan. Penelitian observasional menunjukkan bahwa ANC mencegah masalah kesehatan pada ibu dan bayi. Pada suatu penelitian menunjukkan, kurangnya kunjungan rutin ibu hamil dengan risiko rendah tidak meningkatkan risiko komplikasi kehamilan namun hanya menurunkan kepuasan pasien. Perdarahan pada kehamilan disebabkan oleh banyak faktor yang dapat didentifi kasi dari riwayat kehamilan terdahulu melalui konseling dan anamnesis. Pada penelitian Herbst, dkk (2003), ibu hamil yang tidak melakukan ANC memiliki risiko dua kali lipat untuk mengalami risiko kelahiran premature.

PENATALAKSANAAN AKTIF PADA ABORTUS IMMINENS

Efektivitas penatalaksanaan aktif masih dipertanyakan, karena umumnya penyebab abortus imminens adalah kromosom abnormal pada janin. Meskipun banyak penelitian menyatakan tidak ada terapi yang efektif untuk abortus imminens, penatalaksanaan aktif pada umumnya terdiri atas:

1. Tirah Baring

Tirah baring merupakan unsur penting dalam pengobatan abortus imminens karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.Pada suatu penelitian, 1228 dari 1279 (96%) dokter umum meresepkan istirahat pada perdarahan hebat yang terjadi pada awal kehamilan, meskipun hanya delapan dari mereka yang merasa hal tersebut perlu, dan hanya satu dari tiga orang yang yakin hal tersebut bekerja baik.

Sebuah penelitian randomised controlled trial (RCT) tentang efek tirah baring pada abortus imminens menyebutkan bahwa 61 wanita hamil yang mengalami perdarahan pada usia kehamilan kurang dari delapan minggu yang viabel, secara acak diberi perlakuan berbeda yaitu injeksi hCG, plasebo atau tirah baring. Persentase terjadinya keguguran dari ketiga perlakuan tersebut masing-masing 30%, 48%, and 75%. Perbedaan signifikan tampak antara kelompok injeksi hCG dan tirah baring namun perbedaan antara kelompok injeksi hCG dan plasebo atau antara kelompok placebo dan tirah baring tidak signifikan. Meskipun pada penelitian tersebut hCG menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan tirah baring, namun ada kemungkinan terjadi sindrom hiperstimulasi ovarium, dan mengingat terjadinya abortus imminens dipengaruhi banyak faktor, tidak relevan dengan fungsi luteal, menjadikan hal tersebut sebagai pertimbangan untuk tidak melanjutkan penelitian tentang penggunaan hCG. Dalam sebuah penelitian retrospektif pada 226 wanita yang dirawat di RS dengan keluhan akibat kehamilannya dan abortus imminens, 16% dari 146 wanita yang melakukan tirah baring mengalami keguguran, dibandingkan dengan seperlima wanita yang tidak melakukan tirah baring. Sebaliknya, sebuah studi kohort observasional terbaru dari 230 wanita dengan abortus imminens yang direkomendasikan tirah baring menunjukkan bahwa 9,9% mengalami keguguran dan 23,3% baik-baik saja (p=0,03). Lamanya perdarahan vagina, ukuran hematoma dan usia kehamilan saat diagnosis tidak mempengaruhi tingkat terjadinya keguguran. Meskipun tidak ada bukti pasti bahwa istirahat dapat mempengaruhi jalannya kehamilan, membatasi aktivitas selama beberapa hari dapat membantu wanita merasa lebih aman, sehingga memberikan pengaruh emosional. Dosisnya 24-48 jam diikuti dengan tidak melakukan aktivitas berat, namun tidak perlu membatasi aktivitas ringan sehari-hari.

2. Abstinensia

Abstinensia sering kali dianjurkan dalam penanganan abortus imminens, karena pada saat berhubungan seksual, oksitoksin disekresi oleh puting atau akibat stimulasi klitoris, selain itu prostaglandin E dalam semen dapat mempercepat pematangan serviks dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina.

3. Progestogen

Progestogen merupakan substansi yang memiliki aktivitas progestasional atau memiliki efek progesteron, diresepkan pada 13-40% wanita dengan abortus imminens.Progesteron merupakan produk utama korpus luteum dan berperan penting pada persiapan uterus untuk implantasi, mempertahankan serta memelihara kehamilan. Sekresi progesteron yang tidak adekuat pada awal kehamilan diduga sebagai salah satu penyebab keguguran sehingga suplementasi progesteron sebagai terapi abortus imminens diduga dapat mencegah keguguran, karena fungsinya yang diharapkan dapat menyokong defisiensi korpus luteum gravidarum dan

membuat uterus relaksasi. Sebagian besar ahli tidak setuju namun mereka yang setuju menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan hormon progesteron.

Salah satu preparat progestogen adalah dydrogesterone, Meskipun tidak ada bukti kuat tentang manfaatnya namun progestogen disebutkan dapat menurunkan kontraksi uterus lebih

cepat daripada tirah baring, terlepas dari kemungkinan bahwa pemakaiannya pada abortus imminens mungkin dapat menyebabkan missed abortion, progestogen pada penatalaksanaan abortus imminens tidak terbukti memicu timbulnya hipertensi kehamilan atau perdarahan antepartum yang merupakan efek berbahaya bagi ibu. Selain itu, penggunaan progestogen juga tidak terbukti menimbulkan kelainan kongenital. Sebaiknya dilakukan penelitian dengan jumlah lebih besar untuk memperkuat kesimpulan.

4. hCG (human chorionic gonadotropin)

hCG diproduksi plasenta dan diketahui bermanfaat dalam mempertahankan kehamilan. Karena itu, hCG digunakan pada abortus imminens untuk mempertahankan kehamilan. Namun, hasil tiga penelitian yang melibatkan 312 partisipan menyatakan tidak ada cukup bukti tentang efektivitas penggunaan hCG pada abortus imminens untuk mempertahankan kehamilan. Meskipun tidak terdapat laporan efek samping penggunaan hCG pada ibu dan bayi, diperlukan penelitian lanjutan yang lebih berkualitas tentang pengaruh hCG pada keguguran.7

5. Antibiotik hanya jika ada tanda Infeksi

Penelitian retrospektif pada 23 wanita dengan abortus imminens pada usia awal trimester kehamilan, mendapatkan 15 orang (65%) memiliki flora abnormal vagina. Tujuh dari 16 orang mendapatkan amoksisilin ditambah klindamisin dan tiga dari tujuh wanita tersebut mengalami perbaikan, tidak mengalami nyeri abdomen dan perdarahan vaginal tanpa kambuh. Disimpulkan bahwa antibiotik dapat digunakan sebagai terapi dan tidak manimbulkan anomali bayi.

6. Relaksan otot uterus

Buphenine hydrochloride merupakan vasodilator yang juga digunakan sebagai relaksan otot uterus, pada penelitian RCT menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan penggunaan plasebo, namun metode penelitian ini tidak jelas, dan tidak ada penelitian lain yang mendukung pemberian tokolisis pada awal terjadinya abortus imminens.1 Cochrane Library menyebutkan

tidak ada cukup bukti yang menunjukkan efektivitas penggunaan relaksan otot uterus dalam mencegah abortus imminens.

7. Profi laksis Rh (rhesus)

Konsensus menyarankan pemberian imunoglobulin anti-D pada kasus perdarahan setelah 12 minggu kehamilan atau kasus dengan perdarahan gejala berat mendekati 12 minggu.

PROGNOSIS

Abortus imminens merupakan salah satu faktor risiko keguguran, kelahiran prematur, BBLR, perdarahan antepartum, KPD dan kematian perinatal. Namun, tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kehamilan. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, nyeri perut yang disertai pendataran serta pembukaan serviks.

Dear Rain

Sabtu, 11 Januari 2014

Leaflet KB

Undang Undang ASI Ekslusif

Klimakterium & Menopause

SDKI Remaja

METERI KEPUASAN PELANGGAN

PANDUAN DETEKSI DINI CA CERVIKS

MOLA HIDATIDOSA